Susana Nájera

Aunque para muchos es un concepto habitual y conocido de sobra, hoy vamos a repasar en tres «preguntas frecuentes» qué es eso de la Historia Clínica. Más adelante nos adentraremos en sus entresijos, pero ahora vamos a lo básico:

¿Qué es la Historia Clínica?

Casi todos tenemos una idea más o menos aproximada e intuitiva de qué es nuestra Historia Clínica y que sería algo así como “dónde se guardan nuestros datos clínicos”.

Si revisamos la legislación estatal, veremos que se define explícitamente en la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, y podemos extraer de ella que la Historia Clínica es un instrumento destinado a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Y ese instrumento está formado por una serie de documentos que se van generando a lo largo del proceso asistencial del paciente.

Hasta hace unos años los documentos que se iban generando estaban siempre en papel, y la historia clínica se conformaba mediante una (o más) carpetas físicas en las que se iban guardando todos nuestros informes y demás documentación de interés. A día de hoy, muchos hospitales ya han introducido la informática en sus procesos, y la historia clínica puede “guardarse” en sistemas informáticos creados a tal efecto.

¿Cómo se regula el contenido de la Historia Clínica?

Es la legislación la que marca qué documentos se deben incluir, como mínimo y obligatoriamente, en la Historia Clínica (HC). Puede parecer extraño, pero la realidad es que hay gran diversidad de documentos, formatos, denominaciones y tipos de datos que se recogen de manera diferente en los diferentes centros sanitarios, servicios o niveles asistenciales. No todo es susceptible de ser archivado en la HC y además, cada documentación tiene su propio tiempo de permanencia, ya que hay documentos que pasado un cierto tiempo se pueden destruir. Por eso fue necesario poner un poco de orden y regular una normativa al respecto.

Para hacernos una idea de la complejidad de este tema, podemos ver cómo la Ley 41/2002 expresa en su artículo 14, qué debe contener –de manera muy general-, y deja en manos de las Administraciones Sanitarias su regulación de forma concreta.

En otra entrada haremos un recorrido por la legislación autonómica de nuestro país a este respecto. Pero adelantándonos un poco, y por ver un ejemplo, en el caso de Castilla y León, la Historia Clínica se reguló con el Decreto 101/2005 de 22 de Diciembre. En él, entre otras muchas cosas, se detalla qué documentos mínimos tiene que contener la Historia Clínica en Castilla y León. Si quieres conocer exactamente qué documentos (y en qué consisten) puedes revisar este decreto.

¿Qué pasa con mi Historia Clínica si estoy en otra comunidad?

Es una de las cuestiones más candentes, porque es más que probable que si nos cambiamos de centro, o de ciudad o de autonomía, los nuevos médicos que nos atiendan no tengan acceso a nuestra historia clínica (de nuestro anterior centro, ciudad o autonomía). Dicho de otro modo, en general tendremos tantas historias clínicas como centros nos hayan atendido (en los que hayan abierto nuestra HC, claro).

En la era digital, parece más viable acceder de forma casi ubicua a nuestros datos médicos estemos donde estemos, que cuando solo existía el papel. Pero la realidad técnica, funcional y legal es  mucho más compleja, y la experiencia nos dicta que si nos movemos, es probable que no se pueda acceder a nuestros datos médicos.

Sin embargo, esto está cambiando y uno de los aspectos más interesantes relacionados con el desarrollo de la Historia Clínica Electrónica (HCE) es la interoperabilidad (de la que también hablaremos en próximas entradas) y que –de ser aplicada y puesta en práctica- permitirá que cuando nos movamos, nuestros datos “estén ahí” –al menos los fundamentales- para que puedan atendernos con todas las garantías.